Definición
La tolerancia al malestar (distress tolerance) constituye uno de los cuatro módulos centrales de la terapia dialéctico-conductual (Dialectical Behavior Therapy, DBT) desarrollada por Marsha Linehan a lo largo de las décadas de 1980 y 1990 para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad con conducta suicida crónica, y expuesta canónicamente en Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder (1993) junto con el manual de habilidades Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder (1993, edición ampliada 2015). Linehan, doblemente formada como conductista y practicante contemplativa zen, elabora la DBT desde una teoría biosocial que concibe el trastorno límite como resultante de la interacción entre una vulnerabilidad temperamental para la desregulación emocional y un entorno invalidante crónico durante el desarrollo, entorno que fracasa en enseñar al niño a nombrar, tolerar y modular sus estados afectivos intensos. Los cuatro módulos de entrenamiento en habilidades de la DBT son mindfulness, regulación emocional, efectividad interpersonal y tolerancia al malestar. Este último se ocupa específicamente de proveer al paciente un repertorio de habilidades para sobrevivir a crisis emocionales intensas sin recurrir a conductas problemáticas (autolesión, intento de suicidio, consumo de sustancias, actos impulsivos destructivos) cuando las circunstancias no permiten resolver inmediatamente el problema que las origina. La tolerancia al malestar reconoce que hay momentos en la vida en que el sufrimiento no puede evitarse ni transformarse rápidamente, y que la tarea entonces es sostener el dolor con habilidad hasta que las circunstancias cambien. Las habilidades incluyen técnicas de distracción (ACCEPTS), autoconsolación (self-soothing) mediante los cinco sentidos, mejora del momento (IMPROVE), pros y contras para decisiones críticas, aceptación radical de la realidad no modificable, y estrategias corporales de tolerancia (TIP: temperatura, ejercicio intenso, respiración pareada y relajación muscular progresiva). La aceptación radical (radical acceptance), habilidad especialmente pulida por Linehan, exige el reconocimiento completo de la realidad tal como es sin aprobarla ni resignarse a ella, y disuelve gran parte del sufrimiento secundario producido por la resistencia interna a lo inevitable. La categoría dialoga con las tradiciones budistas de aceptación y con las terapias contextuales de la tercera ola.